Kliniken fordern stabile und längerfristige Lösungen

64. Jahrestagung des VKD zu den aktuellen und künftigen gesundheitspolitischen Herausforderungen

In nach wie vor für die Krankenhäuser schwieriger Zeit fand an den vergangenen zwei Tagen in Leipzig die 64. Jahrestagung des Verbandes der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) statt. Rund 250 Mitglieder waren live und per Videostream dabei. „Geimpft, Genesen, Geschlossen!“ – das Generalthema dokumentierte bildhaft, wie sehr die aktuelle wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser, Rehakliniken und Altenpflegeeinrichtungen die Geschäftsführungen bewegt. In seiner Begrüßung verwies VKD-Präsident Dr. Josef Düllings auf die große Bedeutung moderner, leistungsbereiter Krankenhäuser für die Zukunft der Gesellschaft.  

Er verwies aber auch auf die Leistungen der vergangenen Jahre, die für die Belegschaften und Führungskräfte absolut herausfordernd waren: Alles getan, was möglich war, dennoch wurden Einrichtungen in dieser Zeit geschlossen, neue Schließungen sind bereits angekündigt. Inzwischen sehen Geschäftsführungen vieler weiterer Häuser laut einer aktuellen Umfrage des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI) mit sehr viel Skepsis auf die kommenden Monate und Jahre. 

Wie sehr den Teilnehmern der Tagung die Situation ihrer Häuser auf den Nägeln brennt, wurde in den Diskussionen deutlich – und den Fragen, die Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach gestellt wurden. Dieser war online zugeschaltet. Sein Statement und seine Antworten zeigten allerdings, dass er zum Beispiel keineswegs daran denkt, die Ausgleichzahlungen für die Krankenhäuser, die zum 18. April ausgelaufen sind, wieder in Kraft zu setzen. Auch die noch im Koalitionsvertrag zugesagte schnelle Einführung des Personalbemessungsinstruments für die Pflege PPR 2.0 scheint für ihn nicht mehr wirklich auf der Agenda zu stehen.  

Der Eindruck vieler Teilnehmer war, dass der Minister die aktuelle Situation der Krankenhäuser nicht wirklich verbessern will oder kann. Derzeit seien neue Hilfen nicht vorgesehen, weil dafür die finanziellen Mittel fehlten. Wenn es im Herbst zu einer weiteren Pandemiewelle komme, könne nochmal darüber nachgedacht werden. Was aber die Kliniken benötigen, sind stabile, langfristige Lösungen für die Finanzierung und keine kurzfristigen Gnadenakte je nach Welle.

Reformen angekündigt

Lauterbach kündigte zwar Reformen für dieses Jahr an, doch das scheint zeitlich doch zu ambitioniert zu sein. Er verwies auf die noch zu bildende Expertenkommission, die vordergründig aus Wissenschaftsvertretern besetzt werde, die bisher das Bundesgesundheitsministerium schon beraten hätten. Eine Beteiligung aus der Runde der Akteure aus den Einrichtungen oder der Krankenkassen: Fehlanzeige. Insofern klang die Bildung des Gremiums in den Ohren der Teilnehmer eher wie eine Drohung. Außerdem müsse das Ganze dann noch in eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe. Das hörte sich nicht nach schnellen Entscheidungen an. Und Entscheidungen sind das eine, die konkrete Umsetzung nochmal etwas ganz anderes. Man denke über vieles Dinge nach, so der Minister. Er selbst besuche Kliniken und sammle Ideen, etwa zur Pflegeausbildung. Zum brennenden Thema der Pflegebudgets, die für viele Krankenhäuser selbst für 2020 noch immer nicht ausverhandelt sind, erklärte er, man arbeite an Vereinfachung der Regelungen und mutmaßte, dass manchmal die Umsetzung von Regelungen verschleppt wird, wenn sie einem nicht gefielen in der Hoffnung, dass sie sich erledigen würden. Er avisierte eine Anhebung des Pflegeentgeltwertes auf 200 Euro, der von den Klinikchefs allerdings nur als unzureichende Teillösung betrachtet wurde. Die Häuser schieben rund sieben Milliarden Euro an Vorleistungen für die Pflege vor sich her, die von den Krankenkassen bisher nicht finanziert wurden.

Zur Investitionsfinanzierung erklärte er, es gebe im Rahmen der Regierungskommission, in der Reformen vorbereitet werden sollen, eine Chance, hier eine Aufstockung mit zu behandeln. Wenn der Bund einen Teil übernehme, müsse er aber auch ein Mitspracherecht in der Krankenhausplanung erhalten.

„Wir brauchen Entscheidungen jetzt!“

Schließlich machte die Vorsitzende der VKD-Landesgruppe, Kerstin Ganskopf, ihrer Enttäuschung über diese vagen ministerialen Antworten und ihrem Ärger Luft, indem sie dem Minister eine kurze Situationsbeschreibung aus der Praxis „mit auf den Weg“ gab:“ Wir haben zur Bewältigung der Pandemie entsprechende Strukturen aufgebaut, und Strukturvorgaben umgesetzt. Die Anerkennung dafür wäre eine verlässliche finanzielle Basis. Eine stabile Finanzierung bedeutet nicht, dass wir uns täglich fragen müssen, wie wir mit unseren Häusern über die Runden kommen. Wir brauchen Entscheidungen nicht erst im Herbst, wir brauchen sie jetzt!“

Auch hier konnte die Reaktion – die Krise, die Kosten, der angespannte Bundeshaushalt und die Pandemie verkürze die Abstände für Entscheidungen – niemanden im Saal befriedigen.

Die Pandemie hatte und hat noch immer gravierende wirtschaftliche Auswirkungen auf die stationäre Versorgung. Die Politik in Bund und Ländern sollte sich hier nichts vormachen. Diese Auswirkungen sind nicht mit der Pandemie vorbei. Sie werden weit in das kommende Jahr, gegebenenfalls auch das Jahr 2024, hineinreichen, so die Meinung der Konferenzteilnehmer.

Bereits im Vorfeld der Veranstaltung hatte VKD-Präsident Dr. Josef Düllings mehrfach gemahnt, dass die noch immer das Geschehen im Gesundheitswesen dominierende Pandemie nicht zu ungesteuerten Schließungen und zu Strukturveränderungen „durch Pleiten“ führen dürfe. Die Einrichtungen benötigten einen Rettungsschirm, der diesen Namen verdiene.

Podiumsdiskussion: Wichtige Themen schnell in Angriff nehmen

In der anschließenden Podiumsdiskussion zu den gesundheitspolitischen Herausforderungen dieses Jahres stimmte Tino Sorge, Gesundheitspolitischer Sprecher der Unionsfraktion, dem zu und erklärte, Sie brauchen natürlich Planungssicherheit. Man müsse dazu kommen, dass wichtige Themen, wie die zügige Umsetzung des Krankenhauszukunftsgesetzes, in Angriff genommen werden. Hier seien konkrete Vorschläge notwendig. „Treten Sie den Gesundheitsministern, treten Sie Lauterbach auf die Füße.“

Ambulantisierung sei das zentrale Thema der nächsten Jahre, erklärte Dr. Gerald Gaß, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Krankenhausgesellschaft. „Dafür müssen wir auch gemeinsam Lösungen finden.“ Er verwies auf das aktuelle IGES-Gutachten, wonach 15 bis 20 Prozent der stationären Leistungen das Potenzial haben, ambulant erbracht zu werden. „Wir haben die Chance, den Patienten vor Augen zu führen, dass die Krankenhäuser der zentrale Punkt sind, wo sie Hilfe finden.“

Misstrauen der Kassen deutlich

Dr. Wulf-Dietrich Leber vom Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen, erklärte, „ambulante Behandlungen durch Krankenhäuser von mir aus ja, aber dass die Patienten dann nicht ‚aus Versehen‘ auf Station landen.“ Es gehe nicht, ambulant zu behandeln, aber stationär zu finanzieren. Das Misstrauen der Krankenkassen gegenüber den Kliniken wurde hier einmal mehr als deutlich.

Johanna Sell, im Bundesgesundheitsministerium für die Unterabteilung Krankenhäuser zuständig, war für Prof. Lauterbach in die Podiumsdiskussion zugeschaltet. Beim Thema Ambulantisierung sei neben der Planung auch die Finanzierung wichtig. Hier könne man aufsetzen auf den AOP-Katalog und das IGES-Gutachten. Fehlanreize müssten abgebaut, die Versorgung verbessert werden.

Mit Bürokratie „zugemüllt“

Dr. Josef Düllings erklärte dazu, Ambulantisierung am Krankenhaus sei ein eigenes Thema und habe mit dem AOP-Katalog nichts zu tun. Bisher werde das Thema am KV-System festgemacht. „Vielleicht sollten sich die Kassen davon trennen und neu denken.“ Die Schnittstellen müssten unter der Selbstverwaltungskompetenz der Krankenhäuser zusammengeführt werden.

Diskutiert wurde auch das Thema Strukturprüfungen. Dr. Leber dazu: „Die ganze Diskussion heißt: Die Komplexität nimmt zu. Es wird mehr strukturiert und dies wiederum bedeutet: mehr Strukturprüfungen.“ An diesen Satz konnten die Teilnehmer der Tagung dann in Gedanken „und mehr Bürokratie“ anfügen.

Tino Sorge: „Wir müssen uns hier auch ehrlich machen und dürfen nicht behaupten, alles werde besser aber gleichzeitig billiger“. Es gebe immer den Hinweis auf die Komplexität, aber der Grundsatz müsse sein, dort, wo es sinnvoll ist – auch unter Finanzierungsaspekten.“ Und Dr. Gaß fügte hinzu: „Wir brauchen nur die Regulierungen, die den Patienten nutzen.“ Es gebe kein Gesundheitswesen der Welt, das so vielen Regulierungen ausgesetzt sei. Dr. Düllings: „Wir werden insgesamt mit Bürokratie zugemüllt. Er erwarte eine Qualitätssicherung der Gesetzgebung.

Hier kam auch die PPP-RL mit in die Diskussion. Frage an Johanna Grell: Hat das Ministerium hier Änderungen vor? Einige Änderungen seien ja vom G-BA beschlossen, die geplanten Sanktionen zunächst verschoben worden. Das BMG prüfe ja nur die Rechtmäßigkeit, war ihre Antwort.

Der Blick der Kassen auf Reformen: „Wohltemperiert“

Wie die Krankenhausfinanzierung nach der Pandemie aus Sicht der Krankenkassen aussehen müsste, erläuterte Dr. Wulf-Dietrich Leber in seinem Vortrag. Die Krise sei die Mutter aller Reformen, startete er. Er sei daher optimistisch, dass es eine Reform geben werde. Angesichts der aktuellen Krisen seien die Finanzkonstellation deutlich verändert, in der Finanzminister Lindner wichtiger sei als der Gesundheitsminister. Bisher sei des Krankenhausbudget doppelt so hoch wie der Verteidigungshaushalt gewesen. Alles finde in Absprache mit dem Finanzministerium statt. Das gelte auch für die GKV. „Wir haben viele Forderungen an den Bund.“ Er wiederholte seine Behauptung vom „goldenen Jahr“ für die Kliniken. Ob das auch künftig noch richtig sei, stehe aber in Frage. Wie das nächste Jahr aussehen werde sei unklar. Wenn das System der Vorortverhandlungen bleiben soll, müsse es sich ändern. Alle Verhandlungen sollten spätestens am Ende des Budgetjahres abgeschlossen sein. Dafür erbitte er Vorschläge.

Die Landeskrankenhausplanung – auch in der neuen Version in Nordrhein-Westfalen – sah er in ihrer strukturellen Wirkung sehr skeptisch. Die Landtagswahl werde erreicht – das sei das politische Ziel gewesen. Für wirkliche strukturelle Veränderungen habe das Land ohnehin keine Mittel. Außerdem tangiere das alles auch Eigentumsrechte und unternehmerische Entscheidungen. Für ihn sei endgültig klar, dass es keine landesplanerische Bereinigung geben könne. Dieser Satz zeigte deutlich enttäuschte Erwartungen der Krankenkassen. Dass die neue Planungssystematik durchaus Wirkungen – und zwar positive Wirkung auf die Strukturen – haben könne, zeigte eine Wortmeldung dazu aus NRW. Leber befürchte dennoch „wohltemperierte Strukturanpassungen“ und regulierte Märkte.

Zu den Pflegepersonaluntergrenzen betonte er – und hier schien er mit Prof. Lauterbach konform zu gehen – dass die PPR 2.0 nicht geeignet sei. Untergrenzen seien unverzichtbar. Sein Vorschlag: Es müsse ein vernünftiges Bewertungsinstrument gestartet werden – eine ordentliche digitale Pflegedokumentation mit einer einheitlichen Terminologie, nichts, was zusätzlich dokumentiert werden müsste.

Sein Fazit: Der finanzielle Rahmen wird enger. Die DRGs werden bleiben, ergänzt um Vorhaltekomponenten. Die Reform der Versorgungsstrukturen sei wichtiger als eine DRG-Reform. Die PPR 2.0 ist ein Ärgernis. Der Rettungsdienst wird Teil der Gesundheitsversorgung. Ambulantisierung wird das zentrale Thema.

Wieviel Kontrolle ist nötig?

Angesichts der gerade ausgewerteten ersten Strukturprüfungen des Medizinischen Dienstes lag das Thema „Wieviel Kontrolle und Transparenz braucht eine gute Versorgung?“. Gelassen und den Fragen und Problemen der Krankenhäuser anscheinend durchaus zugeneigt, erläuterte Dr. Axel Meeßen vom Medizinischen Dienst Berlin/Brandenburg, worauf sich die Krankenhäuser einzustellen haben. Der MD habe keine konsentierten Instrumente zur Messung der Qualität. Daher würden Surrogatparameter geprüft – Struktur- und Prozessqualität. Ziel sei eine gute Patientenversorgung, nicht die Maximierung von Einnahmen, betonte er. Manch einer der Zuhörenden hatte da vermutlich andere Erfahrungen gemacht. Deutlich wurde, dass sich viele Differenzen aus nicht genau definierten Regelungen ergeben können. Er nannte u.a,. dass die Mindestanforderungen zum Teil nicht klar formuliert oder veraltet seien, dass auch die Stroke Unit nicht definiert sei, dass die Stichprobenziehung auf Bundes- und nicht auf Landesebene erfolge etc. Nicht eindeutig formulierte Strukturmerkmale führten zu Irritationen und Konflikten.

Der Referent plädierte dafür, dass die Ergebnisse der Prüfungen und Kontrollen durch den MD für die Beteiligten an den Pflegesatzverhandlungen, die Zuständigen für die Krankenhausplanung, Krankenhausgesellschaften und Öffentlichkeit in einem Transparenzportal zugänglich sein sollten und sprach sich für partnerschaftlichen Dialog, Verständnis und Wertschätzung aus.

Fundamentale Kritik an PPP-RL – kaum Verbesserungen

Am 2. Konferenztag wurde das für die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen brisante Thema der PPP-RL ausführlich und an deutlichen Beispielen von Stefan Günther und Ramon Krüger aus der speziell dafür gegründeten Arbeitsgruppe der Fachgruppe psychiatrischer Einrichtungen erläutert. Auf ihre fundamentale Kritik daran war lediglich mit kleineren Änderungen reagiert worden. Ein Benchmark der Gruppe, an dem sich 38 Einrichtungen/Träger beteiligten, hatte gezeigt, dass die Mindestvorgaben nur zu 70 bis 80 Prozent eingehalten werden konnten. Wenn die Auslastung demnächst weiter steige, würde sich dieser Wert vermutlich weiter verschlechtern, da Personal für diesen Bereich kaum zu bekommen sei. „Die normativ festgesetzte Limitierung, die ab 2023 greifen soll, findet sich in der Realität nicht wieder. Das bedeutet, dass sie gute Konzepte abschneiden müssen“, so Stefan Günther. Ein Hauptkritikpunkt der Einrichtungen ist die fehlende Flexibilität. Die Richtlinie sei sehr kleinteilig und mit großen Sanktionen belegt. „Monetäre Bestrafung sollte nicht das Mittel der Wahl sein…“ Ein Problem sei auch die fehlende Refinanzierungsbereitschaft der Kassen, deren Erwartung zwar die Erfüllung der Mindestvorgaben sei, die aber nicht refinanziert würden. Der Aufwand für die Dokumentation sei enorm. Planung und Steuerung gewännen an Bedeutung, Digitalisierung sei sehr wichtig.

Der MD sucht mehr Personal

Ramon Krüger: „Verstärkung wird in den therapeutischen Berufsgruppen dringend gesucht – vom Medizinischen Dienst!“ Das Jahr 2022 sei gekennzeichnet durch einen hohen Misstrauensaufwand. „Es kommt ein Prüfungsverfahren, das die Psychiatrie noch nicht erlebt hat.“ Er verwies auf weitere Möglichkeiten und Anlässe des MD, Prüfungen durchzuführen, etwa Meldungen von Besuchskommissionen der Länder oder durch Versicherte und Dritte. Die Stichprobenprüfungen seien zudem Vollprüfungen mit umfassendsten Nachweisverpflichtungen. Er verwies auf die Empfehlungen für einen Begutachtungsleitfaden, der in der AG PPP-RL entwickelt wurde. Auch Ramon Krüger beklagte die Überbürokratisierung.

Anja Röske, DKG, informierte über neue Entwicklungen in der Psychiatrie und bezog sich dabei u.a. auf das entsprechende Positionspapier der DKG, das eine sektorenübergreifende Verbesserung der Versorgung und die Stärkung regionaler Versorgungsnetzwerke fordert, eine Weiterentwicklung der Personalanforderungen des G-BA und die Weiterentwicklung des Finanzierungssystems.

Mehr Nachfrage nach Rehaleistungen

Zu aktuellen Entwicklungen in der Rehabilitation sprach der Vorsitzende der Fachgruppe Rehabilitationseinrichtungen, Achim Schäfer. Nur ein Bruchteil der Gesundheitsausgaben lande in der Reha, erklärte er. Der gesetzliche Auftrag „Reha vor Pflege“ werden nicht umgesetzt. Es gebe mehr Nachfrage nach Rehaleistungen.

Während es eine dynamische Entwicklung der Ausgaben in der Rentenversicherung gebe, stehe die GKV trotz steigender Versichtertenzahlen auf der Bremse. Die Anzahl der Einrichtungen gehe seit Jahren zurück. Damit hätten die am Markt bestehenden eine steigende Auslastung und damit auch bessere Geschäftsergebnisse. Achim Schäfer verwies aber auch auf das Thema Nachhaltigkeit, das für die Kliniken an Bedeutung gewinne. Für die Zukunft erwartete er laut Koalitionsvertrag eine Abschaffung des Rehabudgets der Rentenversicherung und eine Anpassung an den tatsächlichen Bedarf. Die Bindung an die Grundlohnsumme solle abgeschafft werden. Im Bereich der Rentenversicherung werde es ein neues Vergütungssystem geben.

Bei Vertragsverhandlungen auch auf das Ende sehen

„Wehe, wehe, wenn ich auf das Ende sehe“, wäre auch ein guter Titel für den Vortrag von Rechtsanwältin Susanne Boemke gewesen. Eingehend beschäftigte sie sich mit den Gefahren bei der Vertragsgestaltung von Geschäftsführerverträgen – und was man dabei alles falsch machen kann, wenn man den Blick nicht auch genau auf Möglichkeiten der Beendigung des Vertragsverhältnisses richtet. „Verträge sind für Konflikte da“, mahnte sie. Am Ende könne man nichts mehr regeln. Sie erläuterte Möglichkeiten und Fehler bei der Vertragsgestaltung sehr detailliert und mit vielen Beispielen.

Auf Sonderlagen vorbereiten

Um die Vorbereitung auf schwerwiegende Störungen und Katastrophen ging es Dr. Katja Scholtes. Ziel sei, sich auf Sonderlagen, also schwerwiegende Störungen der Funktionsfähigkeit des Krankenhauses, gut einzustellen. Das seien etwa ein Massenanfall von Verletzten, polizeiliche Lagen wie Amokläufe, Gewalt in der Notaufnahme etc., Brände, Rauch oder Gasgeruch, notwendige Evakuierungen, Kontaminationen, Ausfall kritischer Infrastruktur, Epidemien u.a.

Ziel sei es, die Funktionsfähigkeit des Hauses schnell wieder herzustellen.

Wichtig sei dafür ein Leiter Krankenhausalarm- und Einsatzplanung (KAEP) als Stabsstelle sowie eine Arbeitsgruppe von leitenden Mitarbeitern der verschiedenen Bereiche – der Ärztliche Direktor, Pflegedirektor, Chefarzt Notaufnahme, Personalleiter, Techniker.

Sie kritisierte, dass es bisher keine Finanzierung für den Leiter der KAEP gebe. Auch Übungen würden nicht finanziert – wie auch der VKD bereits moniert hat. Sie plädierte für ein gemeinsames Positionspapier, das eine verpflichtende Einsetzung und Finanzierung fordert.